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门面出租合同书(优秀5篇)

作者:雨中梧 门面出租合同书(优秀5篇)

合同是适应私有制的商品经济的客观要求而出现的,是商品交换在法律上的表现形式。合同是适应私有制的商品经济的客观要求而出现的,是商品交换在法律上的表现形式。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是小编帮大家整理的最新合同模板,仅供参考,希望能够帮助到大家。

门面出租合同书篇一

承租方(乙方):________________________

根据《中华人民共和国合同法》、《上海市房屋租赁条例》(以下简称:《条例》)的规定,甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,经协商一致,就乙方承租甲方可依法出租的商铺事宜,订立本合同。

(一)甲方已向乙方出示房地产权证,证书编号:.

1-2甲方作为该房屋的房地产权利人与乙方建立租赁关系。签订本合同前,甲方已告诉乙方该房屋未设定抵押。

(二)中加以列明。甲、乙双方同意该附件作为甲方向乙方交付该房屋和本合同终止时乙方向甲方返还该房屋的验收依据。

2-1乙方向甲方承诺,租赁该房屋作为使用,并遵守国家和本市有关房屋使用和物业管理的规定。遵守中国法律法规、和行政机关制定的各类规范性文件。自行申请并获得上述营业所需的一切政府许可或批准证书。

2-2乙方保证,在租赁期内未征得甲方书面同意以及按规定须经有关部门审批而未核准前,不擅自改变上述约定的使用用途。不得将租赁单元用于居住目的。

2-3甲方有权对租赁用途的合法性进行监督,如乙方违反本合同规定的用途,甲方可随时终止本合同,并追究乙方的违约责任。

3-1甲乙双方约定,甲方于20__年7月31日前向乙方交付该房屋。房屋租赁期自____年__月__日起至____年__月__日止。

3-2租赁期满,甲方有权收回该房屋,乙方应如期返还。乙方需要继续承租该房屋的,则应于租赁期届满前二个月,向甲方提出继租书面要求,经甲方同意后重新签订租赁合同。

4-1甲、乙双方约定,该房屋每日每平方米建筑面积租金为__元。月租金总计为____元。(大写:____万__仟__佰__拾__元__角整。

该房屋租金__壹__(年/月)内不变。自第__贰____(年/月)起,双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由甲、乙双方在补充条款中约定。(补充条款一)

5-1甲、乙双方约定,甲方交付该房屋时,乙方应向甲方支付房屋租赁保证金,保证金为该房屋贰个月的租金,即(人民币)__________元。

甲方收取保证金后应向乙方开具收款凭证。

租赁关系终止时,甲方收取的房屋租赁保证金除用以抵充合同约定由乙方承担的费用外,剩余部分无息归还乙方。

5-2租赁期间,使用该房屋所发生的水、电、煤气、通讯、设备、物业管理费等费用均由乙方承担。其他有关费用,乙方承担。

6-1乙方应遵照政府有关部门的要求,自行办理工商、税务、环评、消防、卫生、烟酒专卖、食品、治安等相关手续,取得营业执照及相应的各类许可证和配置相应的各类设备、设施。

6-2租赁期间,乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时,应及时通知甲方修复;甲方应在接到乙方通知后的3日内进行维修。逾期不维修的,乙方可代为维修,费用由甲方承担。

6-3租赁期间,乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用,致使该房屋及其附属设施损坏或发生故障的,乙方应负责维修。乙方拒不维修,甲方可代为维修,费用由乙方承担。

6-4租赁期间,甲方保证该房屋及其附属设施处于正常的可使用和安全的状态。甲方或物业对该房屋进行检查、养护,应提前3日通知乙方。检查养护时,乙方应予以配合。甲方应减少对乙方使用该房屋的影响。

6-5甲方建议乙方对放置于租赁单位内属于乙方的财产进行投保,甲方对发生在乙方租赁单元之内的财产损失及人身伤害概不负责。

6-6乙方应负责经过其装修而添加的设施设备的安全性并承担维修责任。因上述设施设备的故障。损坏造成甲方提供的租赁单元及附属设施损坏或造成第三人的财产损失或人身伤害的乙方应承担赔偿责任。

6-7,乙方应自觉做好门前清洁卫生,负责清运所产生的建筑与生活垃圾,不对周边环境造成污染。

6-7除本合同附件(三)外,乙方另需装修或者增设附属设施和设备的,应事先征得甲方的书面同意,按规定向有关部门审批的,则还由甲方委托乙方报有关部门批准后,方可进行。乙方增设的附属设施和设备及其维修责任于甲、乙双方另行书面约定。(补充条款四)

7-1除甲方同意乙方续租外,乙方应在本合同的租期届满后的3日内应返还该房屋,未经甲方同意逾期返还房屋的,每逾期一日,乙方应按15元/平方米(人民币)向甲方支付该房屋占用使用费。

7-2乙方返还该房屋应当符合正常使用后的状态。返还时,应经甲方验收认可,并相互结清各自应当承担的费用。(补充条款五)

9-1甲、乙双方同意在租赁期内,有下列情形之一的,本合同终止,双方互不承担责任:

(一)该房屋占用范围内的土地使用权依法提前收回的;

(二)该房屋因社会公共利益被依法征用的;

(三)该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁许可范围的;

(四)该房屋毁损、灭失或者被鉴定为危险房屋的;

(五)甲方已告知乙方该房屋出租前已设定抵押,现被处分的。

9-2甲、乙双方同意,有下列情形之一的,一方可书面通知另一方解除本合同。违反合同的一方,应向另一方按月租金的贰倍支付违约金;给双方造成损失的,支付的违约金不足抵付一方损失的,还应赔偿造成的损失与违约金的差额部分。

(一)甲方未按时交付该房屋,经乙方催告后三十日内仍未交付的;

(二)甲方交付的该房屋不符合本合同的约定,致使不能实现租赁目的的;或甲方交付的房屋存在缺陷、危及乙方安全的`。(建议删除)

(三)乙方未征得甲方书面同意改变租赁商铺用途;

(四)因乙方原因造成房屋主体结构损坏的;

(五)乙方擅自转租该房屋、转让该房屋承租权或与他人交换各自承租的房屋的;

(六)乙方逾期不支付租金累计超过三十日的;

(八)乙方经营活动违反法律、法规的;

(九)乙方未取得政府相关部门批准进行经营活动的;

(十)任何一方违反合同规定,在另一方发出书面整改通知后三十日拒不改正的。

发生上述情况后,合同守约方向违约方发出书面解除合同通知违约方收到后即发生法律效力,违约方在合同解除后十日内向守约方支付违约金及赔偿金。乙方应在合同解除五日搬离租赁商铺并配合甲方办理退租手续。如因乙方违约而解除合同的约的乙方所做装修甲方可不作补偿。

10-1该房屋交付时经双方确认存在缺陷的,致使乙方不能装修或不能营业的,甲方应自交付之日起的90日内进行修复、逾期不修复的,甲方同意相应减少租金。

10-2因甲方未在该合同中告知乙方,该房屋出租前已抵押或产权转移已受到限制,造成乙方损失的,甲方应负责赔偿。

10-3租赁期间,甲方未按本合同约定履行维修、养护责任,致使房屋损坏,造成乙方财产损失或人身伤害的,甲方应承担赔偿责任。

10-4租赁期间,非本合同规定的情况甲方擅自解除本合同,提前收回该房屋的,甲方应按提前收回天数的租金的贰倍向乙方支付违约金。若支付的违约金不足抵付乙方损失的,甲方还应负责赔偿。

10-5乙方未征得甲方书面同意或者超出甲方书面同意的范围和要求装修房屋或者增设附属设施的,甲方可以要求乙方恢复房屋原状。

10-6租赁期间,非本合同规定的情况,乙方中途擅自退租的,乙方应按提前退租天数的租金的贰倍向甲方支付违约金。若违约金不足抵付甲方损失的,乙方还应负责赔偿。甲方可从租赁保证金中抵扣。保证金不足抵扣的,不足部分则由乙方另行支付。

11-1租赁期间,甲方需抵押该房屋,应当书面告知乙方,并向乙方承诺该房屋抵押后当事人协议以折价、变卖方式处分该房屋前7日书面征询乙方购买该房屋的意见。(此条删除因与补充条款茅盾)

11-2本合同自双方签字生效。本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。本合同补充条款及附件均为本合同不可分割的一部分,本合同及其补充条款和附件内空格部分填写的文字与铅印文字具有同等效力。

11-3甲、乙双方在签署本合同时,对各自的权利、义务、责任清楚明白,并愿按合同规定严格执行。如一方违反本合同,另一方有权按本合同规定索赔。

11-4甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议,应通过协商解决;协商解决不成的,双方同意选择依法向人民法院起诉。

11-5本合同连同附件一式四份,甲、乙双方各持二份,每份具有同等效力。

甲方(签章):_______________

_____年____月_____日

乙方(签章):_______________

签订时间:____年___月___日

门面出租合同书篇二

乙方:_______________

甲方现回龙食品站有门面两弄对外出租,乙方根据业务需要,愿意租用,双方就门而租用事直达成如下协议:

一、租用范围:一楼整层(过道除外)。

二、租用时间:经双方共同协商,租用时间三年,从20__年10月8日至20__年10月8日止(如房子拆迁,甲方提前一个月通知乙方,乙方没有干涉权,请搬出,不属违约)。

三、租金价格:每年为壹万壹仟陆佰元整(不含税金),其它税金由乙方自负,一年内价格不调整,第二年随市价调整而调整,合同期满后,在同等价格的基础上优先租给乙方。

四、付款方式:自签订合同起,每年租金一次付清,(不含水电、卫生费、所有税收)。

五、如甲方有红白喜事,甲方必颏从门面上经过,乙方不得干预。

六、其他事项,乙方在租用期间,必须爱护甲方所有财产,保持内外干净,做好防火、防水、防盗措施,如发生意外,由乙方负责。

七、乙方在装修时,不得破坏甲方房屋主体结构,合同到期时,所有装修好的'东西不能搬动。

八、合同到期,乙方无权转让。

九、在租用三年期内,乙方一次性付押金壹仟伍佰元整,做房屋损坏费(如地板、墙裙、腻子灰、门等一切),如没损坏,甲方退还乙方全部押金。

十、违约责任:双方签订合同后,必须按合同条款执行,如一方违约,罚违约金伍仟元整。

十一、本合同一式两份,甲、乙各执一份,签字后生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

门面出租合同书篇三

出租方(以下简称甲方)

承租方(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》及其有关法律法规和本市的有关规定,甲,乙双方在自愿、平等、互利的基础上,就甲方将其合法拥有的房屋出租给乙方使用,乙方承租使用甲方房屋事宜订立本合同。

一、租赁门面描述

1、甲方将其合法拥有的座落于xx街xx以南_______门面房小间出租给乙方用于经营。该门面建筑面积共_______平方米。

2、内附属设施:(或附表)

二、租赁房屋用途

1、乙方租赁房屋作为商业门面使用。

2、乙方向甲方承诺:在租赁期限内,未事先征得甲方的书面同意,乙方不得擅自改变门面的原有结构和用途。

三、租赁期限

本合同租赁期为年,自xx年x月x日起至xx年x月日止。

四、租金及支付方式

第一年租金为4000元人民币,大写肆仟圆整。

第二年租金经双方协商约定________。租金支付方式_________________。

五、甲方的权利与义务

1、甲方应在乙方支付_____租金之日将上述房屋钥匙交付乙方。

2、甲方必须保证出租给乙方的门面能够从事商业经营。不得将乙方租用的房屋转租(卖)给任何第三者;或在租赁期内房租加价。

3、在租赁期间,甲方不得对所出租的房屋及房屋所在范围内的土地使用权设定抵押。并保证所出租房屋权属清楚,无共同人意见,无使用之纠纷。

4、在甲方将房屋交付给乙方使用之前,应负责将所租赁房屋与隔壁门面房隔开,以及配备灯具、水电等基本设施等,其所有权归甲方所有。

5、甲方有义务帮助乙方同属于其权限内的房屋承租方协商因门面房共享的设施所产生的费用达成一致协议。

6、租赁期满,乙方未续租的,甲方有权收回房屋。乙方添置的用于经营的所有可以移动、拆除的设备设施归乙方所有,未能移动、拆除的设备设施_______。乙方应在租赁期满后15日内搬离。

六、乙方的权利与义务

1、乙方按照本合同约定使用房屋,不承担门面自然损耗的赔偿责任。

2、乙方在不破坏门面原主体结构的基础上,有权根据营业需要对上述房屋进行装修,甲方不得干涉。

3、在租赁期内,因租赁门面所产生的水、电、卫生费、物业管理费、债务由乙方自行承担。

4、按本协议约定支付租金。

七、房屋使用要求和维修责任

1、在租赁期间,乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时,应及时通知甲方;甲方应在接到乙方通知后的______日内进行维修。逾期不维修的,乙方可代为维修费用由甲方负责承担。

2、乙方应合理使用并爱护房屋及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用,致使该房屋及其附属设施损坏或发生故障的,乙方应负责修复。乙方拒不维修,甲方或出租人可代为维修,费用由乙方承担。

3、乙方租赁期间,甲方保证该房屋及其附属设施和设备处于正常的可使用和安全状态。甲方或出租人要对该房屋进行检查、养护的,应提前____日通知乙方。检查养护时,乙方应予配合。如因乙方阻挠养护、维修而产生的后果,则概由乙方负责。

4、在租赁期间,甲方需要对该房屋进行改建、扩建或装修的,甲方负有告知乙方的义务。具体事宜可由甲、乙双方在条款中另行商定。

5、乙方需装修房屋或者增设附属设施和设备的,必须事先通知甲方。

八、续租租赁期满,甲方有权收回全部出租房屋,乙方应如期交还。

乙方在同等条件下有优先租赁权,但必须在租赁期满前的二个月向甲方提出书面申请。双方可根据本合同约定情形,结合实际情况重新协商后,签订新的租赁合同。

九、房屋返还时的状态

1、除甲方同意乙方续租外、乙方应在本合同的租期届满后的____日内应返还该房屋,未经甲方同意逾期返还房屋的,每逾期一日,乙方应按________元/平方米向甲方支付该房屋占用使用费。

2、乙方按本合同约定返还该房屋时,应经甲方验收认可,并相互结清各自的费用,方可办理退租手续。

十、转租、转让和交换

1、在租赁期间,乙方再转租房屋须事先书面通知甲方,征得甲方的书面同意。

2、乙方向甲方承诺,在转租期间不将该房屋承租权转让给他人或与他人承租的房屋交换使用。

十一、合同的变更和解除

1、乙方有下列情况之一的,甲方有权解除合同;

(1)未按约定期限交付租金,超过60天以上的。

(2)在租赁期内,未经甲方书面认可或同意,擅自改变租赁房屋的结构或用途,经甲方书面通知,在限定的时间内仍未修复的。

(3)在租赁期内,未经甲方书面认可或同意,擅自转租或转让承租房屋的。

(4)从事非法经营及违法犯罪活动的。

2、甲方有下列情形之一的,乙方有权解除合同:

(1)甲方不交付或者迟延交付租赁房屋20天以上的。

(2)乙方承租期间,如甲方因该房屋或房屋范围内的土地与第三方发生纠纷

或甲方与第三人之间的纠纷涉及到该房屋及房屋范围内的土地,致使乙方无法正常营业超过20天的。

(3)甲方未经乙方书面许可,擅自将出租的房屋用于抵押或转让给第三方的。

(4)租赁房屋主体结构存在缺陷,危及安全的。

3、在租赁期限内,有下列情况之一的,双方均可变更或解除合同:

(1)甲、乙双方协商一致,书面变更或解除本合同。

(2)因不可抗力因素致使房屋及其附属设施严重受损,致使本合同不能继续履行的。

(3)在租赁期间,乙方承租的门面被征收、征用或被拆迁的。

(4)因地震、台风、洪水、战争等不可抗力的因素导致该房屋及其附属设施损坏,造成本合同在客观上不能继续履行的。

4、在租赁期间,租赁合同被解除的,本合同也随之终止,因本合同终止使乙方遭受损失的,甲方应按月租金的____倍向乙方支付违约金。

如支付的违约金不足抵付乙方损失的,甲方还应负责赔偿。但下列情况除外:

(一)该房屋占用范围的土地使用权依法提前收回的;

(二)该房屋因社会公共利益或城市建设需要被依法征用的或者拆迁的。

(三)该房屋毁损、灭失或者被鉴定为危险房屋的;(四)甲方已被告知该房屋出租前已设定抵押,现被处分的。

十二、违约责任及赔偿

1、符合本合同第九条第1、2项的约定,非违约方有权解除合同,并有权要求违约方按当年租金的日万分之五支付违约金,违约金不足以弥补经济损失的,还应赔偿对方的经济损失。

2、乙方应如期交付租金,如乙方未经甲方同意逾期交付。甲方有关要求乙方按当年租金的日万分之五支付违约金,违约金不足以弥补经济损失的,还应赔偿经济损失。

3、租赁期满,乙方应如期交还该房屋,如乙方未经甲方同意逾期交还。甲方有关要求乙方按当年租金的日万分之五支付违约金,违约金不足以弥补经济损失的,还应赔偿经济损失。

十三、其他条款

1、在租赁期间,乙方所缴纳的水费、电费、房租等交于甲方的各种费用,甲方应给乙方开相应的收据。乙方因房屋使用所缴纳的其他费用,乙方应将相应收据复印件交于甲方。

2、甲,乙双方如有特殊情况需提前终止合同,必须提前一个月通知对方待双方同意后,方可办理手续。若甲方违约,除要负责退还给乙方相应期限内的房租外,还需支付给乙方上述金额(未到期限的房租金)的违约金,反之,若乙方违约,则甲方有权不退还租金。

3、本合同未尽事宜,甲、乙双方可以补充协议的方式另行约定,补充协议是本合同不可分割的部分,与本合同具有同等法律效力。

4、本合同连补充条款及附件共页,壹式**份。其中,甲乙双方各执**份,均具有同等效力。

十四、其他约定

租赁期间的水费、电费(其中水元/吨,电元/度)无特殊情况约定不变。

出租方(甲方)承租方(乙方)

联系地址:联系地址:

电话:电话:

证件号:证件号:

签约日期:签约日期

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门面出租合同书篇四

出租方(以下称甲方):

承租方(以下称乙方):

甲方同意将自己的产权商铺出租给乙方,双方在法律的基础上,经友好协商,制定如下协议:

一、房屋地址甲方出租的商铺坐落于街号,建筑面积平方米。

二、租赁期限双方商定房屋租期为_____年,自_____年__月__日起至______年__月__日止。

三、承租方有下列情形之一的,出租方可以中止合同,收回房屋:

1、承租方擅自将房屋转租、转让或转借的;

2、承租方利用承租房屋进行违法经营及犯罪活动的;

3、承租方拖欠租金累计达天的,并赔偿违约金___元。

合同期满后,如出租方仍继续出租房屋,承租方享有优先权。但租金按当时的物价及周围门市租金涨幅,由双方协商后作适当调整。

四、租金及交纳方式

1、每年租金为人民币___,大写:____元整。

2、承租方以现金形式向出租方支付租金,租金暂定为每年支付一次,并必须提前一个月时间,于年月日前交至出租方。

3、承租方必须按照约定时间向甲方缴纳租金,如无故拖欠,甲方将有权向乙方每天按实欠租金的_____%加收滞纳金。

五、租赁期间房屋修缮出租方将房屋交给承租方后,承租方的装修及修缮,出租方概不负责,其经营情况也与出租方无关;租期结束或中途双方协商解除合同,承租方不得破坏已装修部分及房屋架构。

六、各项费用的缴纳

1、物业管理费:乙方自行向物业管理公司交纳;

2、水电费:由乙方自行缴纳;(水表底数为_________度,电表底数为_______度,此度数以后的费用由乙方承担,直至合同期满)。

3、维修费:租赁期间,由于乙方导致租赁房屋的质量或房屋的内部设施损毁,包括门窗、水电等,维修费由乙方负责。

4、使用该房屋进行商业活动产生的`其它各项费用均由乙方缴纳,(其中包括乙方自已申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用)。

七、出租方与承租方的变更

1、如果出租方将房产所有权转移给第三方时,合同对新的房产所有者继续有效。承租方出卖房屋,须提前3个月通知承租人,在同等条件下,承租人有优先购买权。

2、租赁期间,乙方如因转让或其他原因将房屋转租给第三方使用,必须事先书面向甲方申请,由第三方书面确认,征得甲方的书面同意。取得使用权的第三方即成为本合同的当事乙方,享有原乙方的权利,承担原乙方的义务。

八、违约金和违约责任

1、若出租方在承租方没有违反本合同的情况下提前解除合同或租给他人,视为甲方违约,负责赔偿违约金___元。

2、若乙方在甲方没有违反本合同的情况下提前解除合同,视为乙方违约,乙方负责赔偿违约金___元。

3、承租方违反合同,擅自将承租房屋转给他人使用的视为违约,应支付违约金____元。如因此造成承租房屋损坏的,还应负责修复或赔偿。

九、免责条件若租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁或造成承租人损失的,双方互不承担责任。租赁期间,若乙方因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋,乙方需立即书面通知甲方。

十、争议的解决方式本合同如出现争议,双方应友好协商解决,协商不成时,任何一方均可以向人民法院起诉。

十一、本合同如有未尽事宜,甲、乙双方应在法律的基础上共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

十二、本合同双方签字盖章后生效,本合同1式2份,甲、乙双方各执1份。

出租方(盖章):____________

_________年____月____日

承租方(盖章):____________

_________年____月____日

门面出租合同书篇五

承租方(简称乙方):________________________

甲、乙双方在友好平等互利的基础上,一致订立本合同如下,以资共享遵守。

甲方将其租赁的位于____________的商铺在良好的状态下,转租部分给乙方用于____________试用。

转租该商铺的试用面积约为____________平方米。

租赁期自____________年________月____日起至____________年________月____日止。

1.数额:甲乙双方议定每月租金为____________人民币整,租赁押金为____________月租金。若需续签,续签租金甲、乙双方根据市场价另行商确定。

2.支付方式:____________

租金按____________为壹期支付,首期租金及租赁押金由乙方于本合同签订时一次付清;以后每期租金于每期开始前提前____________缴纳,先付后用。

3.如乙方逾期支付租金超过____________个工作日,每逾期一天,甲方有权按所欠费用款项的_________收取滞纳金,如超过天,则视为乙方自动退租,构成违约。甲方有权收回商铺,并追究乙方违约责任。

依约将商铺及附属设施按时完整交付乙方使用。

承担租赁期内的水、电、物业、卫生费。

依约按时交纳租金,依法按章经营。

乙方在装修期间内应注意安全设施的设备及安全意识,否则在本租赁场所内由此而产生的消防,人身伤害等安全事故由乙方自己负责。

甲乙双方因在同一场所经营,若有一方觉得对方的经营及服务影响其正常经营,可向对方提出意见和建议,若得不到改善,双方可当月终止合同,提出方需向对方支付月的'租金,以作补偿。

合同租赁期满后,在同等条件下,乙方有优先续租权。如需续约,乙方应提前两个月通知甲方,由双方另行协商续租事宜。

租赁期满后,乙方应在______天内将承租的商铺交还甲方,如有留置的任何物品,在未取得甲方的谅解之下,均视为放弃,任凭甲方处置,乙方绝无异议。本合同一经双方签署后立即生效,未尽事宜,甲、乙双方可另行协商。

商铺租赁期内如遇市政动迁或其他不可抗力,导致双方合作无法进行,本合同自然终止,甲方应退还乙方已预付的未履行期间的租金给乙方。

甲、乙双方任何一方如未按本合同的条款履行,并且过错方在未征得对方谅解的情况下,责任方应向对方支付违约金,双方约定违约金为人民币租金。如违约金不足以弥补对方的实际损失,责任方应赔偿对方的实际损失。凡在执行本合同或与本合同有关的事情时双方发生争议,应首先友好协商,协商不成,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方:________________________

____年_____月_____日

乙方:________________________

____年_____月_____日