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工伤认定申请书申请人应该写谁(模板11篇)

作者:雁落霞 工伤认定申请书申请人应该写谁(模板11篇)

低保申请书的内容应包括个人基本信息、家庭状况、收入情况、困难原因等。以下是小编为大家搜集整理的优秀申请书写作范文,供大家参考和学习。

工伤认定申请书申请人应该写谁篇一

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书申请人应该写谁篇二

请求事项:

再次对被鉴定人________左食指伤情进行鉴定。

事实与理由:

本申请人于________年________月________日收到________区劳动鉴定委员会寄送的________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》,因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。

理由如下:

1、沙劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为:"左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。

被鉴定人受伤后一直在________医院(即________医院)治疗。

被鉴定人在________医院的`《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情,"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为:1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。

2、________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下,竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(gb/t16180-20xx年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级,显然也不成立。

《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(gb/t16180-20xx年)玖级17款规定是:一手食指2~3节缺失。显而易见,即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形,被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作,但其于________年________月________日之受伤系其自残受伤,申请人从未认可其为工伤。

申请人已对________________劳动和社会保障局作出之________劳社伤险认决字(________)第________号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经________区人民法院受理立案。

在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下,我们认为________区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。

综上所述,我们依法________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定,依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请,盼依法鉴定!

此致

________________劳动能力鉴定委员会

申请人:________________有限公司

________年________月________日

工伤认定申请书申请人应该写谁篇三

申请人:王某 性别:男 身份证号码: 家庭住址:

联系电话:131*****

用人单位: 单位地址: 法人代表:

单位联系电话

请求事项

申请认定 年 月 日所受伤害为工伤

事实情况

7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)

1月15日

工伤认定申请书申请人应该写谁篇四

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的`需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

月日

工伤认定申请书申请人应该写谁篇五

工伤认定范围:

各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户,凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的(包括异地用人单位),由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。

单位工伤认定申请时限:

单位工伤认定申请所需材料:

1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报;

2、用人单位事故调查报告书;

3、《职工工伤认定申请表》1份(封面申请人处加盖单位公章);

4、职工个人的工伤认定申请书(用a4纸打印、本人签字按手印);

5、受伤害职工的身份证复印件;

9、法定代表人身份证明(复印件);

10、用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本及复印件;

11、受伤害职工的作息时间表及考勤记录。

1、职工死亡的,提交死亡证明;

8、直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲属关系证明;

工伤认定申请书申请人应该写谁篇六

市劳动局领导:

我叫xx,女,19xx年生,中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的.关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

工伤认定申请书申请人应该写谁篇七

申请人:严某,性别男,xx年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:。

被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

事实与理由:xx年x月x日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年x月x日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

工伤认定申请书申请人应该写谁篇八

申请人:__,性别x,x年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。__,x,__年x月__日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:__。

被申请人:__

被申请人法定代表人:x

定代表人:__

职务:__

地址:__

电话:__

1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人:__

20__年__月__日

工伤认定申请书申请人应该写谁篇九

申请人:__,性别x,__年__月x日出生,民族x,住__市__街,身份证号码:__,是__公司职工。

被申请人:__公司,地址:__。

法定代表人:__职务:__

请求事项:请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是__公司职工,于__年__月签订劳动合同(建立劳动关系),在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,在地点发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):__

申请日期:__年__月__日

工伤认定申请书申请人应该写谁篇十

认定是否工伤是社保机构的专属权利,仲裁和法院不能干涉,这是行政权与司法权的严格划分,除非遇到极有勇气的仲裁员或法官,否则没人愿意越界的。下面是本站小编给大家整理的一些关于aa的模板,希望对大家有用。

申请人:中国口口银行口口市支行,地址:口口区口口街 46 号,负责人:口口,职务: 行长。 委托代理人:口口, 中国口口银行口口市支行组织人事部经理。 委托代理人:口口,中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。 被申请人:口口市口口区劳动和社会保障局,地址:口口区口口处江城大道 236 号,负 责人:口口,职务:局长。

申请人因不服被申请人二 00 七年六月七日作出的工伤认定决定(口口劳社伤险认决字 [20xx]803 号),向口口区人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的口口劳社伤险 认决字[20xx]803 号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为 工伤。 事实及理由: 申请人计划财会部员工口口受申请人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市参加口口农行 组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查,当日晚饭后 8 时许口口与同事散步返回住 宿楼(口口行口口市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝,经西南医院诊断为右膝胫骨 髁间后棘骨折。被申请人在口口劳社伤险认决字[20xx]803 号《工伤认定决定书》中认为: 口口是因工外出期间在休息期间因意外受伤, 而不是由于工作原因受到事故伤害的, 其受伤 情形不符合工伤保险条例第十四条、 第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款, 故认定 口口的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为,被申请人作出“因工外出期间在休息期间 因意外受伤,而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的 “因工作原因” 的片面理解不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实 和适用法律错误。理由如下: 口口受申请人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市参加口口行组织的全系统财务、安全 保卫、业务交叉大检查。按要求,为执行检查任务做准备,包括口口在内的所有参加人员必 须于 3 月 2 日集中在口口分行报到并接受统一培训和安排,包括吃、住、行等。当日晚饭后 8 时许口口与同事(检查组成员)上住宿楼时,不慎摔伤右膝,经西南医院诊断为右膝胫骨髁 间后棘骨折。

劳社月 日作出的工伤认定决定(号),向 人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的认定为工伤。 复议请求:

《工伤认定决定书》 关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

申请人: 性别:女 年龄: 岁 单位: 职业: 住址: 市 区 小区 120 幢 35 号 被申请人: 市劳动和社会保障局 地址: 市 路 x 号 法定代表人: 职务: 申请人因不服被申请人 年 x 月 日作出的《工伤 认定结论通知书》(20xxx 劳工伤认 326 号)具体行政行为, 向 市人民政府提出复议申请,要求撤销该具体行政行 为。 事实及理由: 我丈夫王 系 市 公司职工,x 年 x 月被借调 至 市 区 单位,从事 岗位工作。20xx 年 3 月 13 日上午 10 时 30 分许,在 单位办公室突发病,同 事当即拨打 120 急求电话, 市人民医院现场抢救,并 以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、 蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程 中, 单位、 公司领导十分关心,聘请专家,医院也 是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王 于 20xx 年 3 月 19 日呼吸心跳停止,3 月 28 日医院出具死亡医学证明 书,死亡原因系:多发脑干大量出血。 公司于 20xx 年 3 月 30 日向 市劳动和社会保障 局提出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王 在工 作中突发疾病,经抢救 155 小时后死亡的情形,不属于视同认定工伤范围。 我认为 市劳动和社会保障局作出的结论不正确。

理由:一是王 系在 单位工作岗位发病,属于工作时 间工作岗位上突发疾病,有 4 名同事证人证言为证;二、王 突发疾病没有当场死亡,但病情严重,呼吸心跳骤停,送 往医院后,经医院评定,达深度昏迷 7 分,诊断为脑死亡。 后经医院的积极救治,延迟了呼吸心跳停止的时间,有医院 的诊断证明书及抢救经过为证。

因此我认为:王 符合《工 伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定,在工作时 间,工作岗位,突发疾病死亡的情形,应该认定因工死亡。 王 的死亡给家庭造成了极大的损失,使本来生活拮 据的家更加贫困,70 多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子 的我无正式工作,收入极低,孩子年幼仅 5 岁。如果王 在 48 小时内不经积极救治呼吸心跳停止,我们的待遇就可 以得到补偿。但是王 没有在 48 小时抢救之内死亡的原因 是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的 努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心 跳停止的时间,劳动保障局认为的王 发病 155 小时之后 死亡,不属于因为死亡的情形,我们就得不到应有的待遇, 对此我们不能理解。 劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。 提请复议。

工伤认定申请书申请人应该写谁篇十一

申请人:汪某某,男,1969年5月9日生,汉族,无业,住南京市xxxxx。

被申请人:南京市劳动和社会保障局

法定代表人:刁xx,职务:局长。

请求事项:

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由:

20xx年3月28,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

一、该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外,被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

在一、二审诉讼阶段,南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言,一份为南广学院门卫的证言,2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外,南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,南京xx公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的`复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅

申请人:

20xx年月日

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