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被委托人：_________________市物证司法鉴定中心。
委托事项。
对_______________的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由。
1、左手食指不完全离断;。
2、左手中指关节囊裂伤;。
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。
为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对_______________的伤情进行伤残鉴定。
_____________年__________月__________日 。
身份证号码：_____________。
现委托徐经理作为我方代理人前往________________制药有限公司办理催款事宜，受托人徐经理的代理权限为：非诉讼方式追索债务，代收款项。
委托人：_____________公司。
本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：_____________。
性别：________________。
联系电话：_____________。
工作单位及职务：_____________。
经常居住地：_____________。
委托权限：________________。
委托人：_____________。
受委托人：_____________。
委托事项：
本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
委托人与受托人系关系，兹委托受托人为我的合法代理人，代表我办理。代理权限为：
1、一般代理;。
2、全权代理。
代理起诉、出庭质证、辨认、进行和解，提起反诉等相关一切事宜代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等委托期限延续至该案有效诉讼终止。
______________人力资源和社会保障局：
本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性别：_______
联系电话：______________
工作单位及职务：______________
经常居住地：______________
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
单位和个人申请工伤认定须提供：
1、工伤认定申请表；
2、受伤害职工的身份证复印件；
3、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；
4、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的.，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
（7）对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
（8）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
（9）劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。
受伤职工（签字）：______________。
_______年____月____日。
用人单位（盖章）：______________。
_______年____月____日。
事故时间：________年________月________日。
事故地点：
诊断时间：________年________月________日。
受伤害部位/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
________年________月________日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
________年________月________日。
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：________________。
委托人：
身份证号：
被委托单位：
被委托单位经办人员：
经办人员身份证号：
委托事项：代为办理
(受伤职工xxx)
工伤认定相关事宜。委托权限：
1．代为提交有关材料；
2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名（按指印）：
被委托单位盖章：
委托人电话：
委托单位经办人员电话：
委托日期：
年 月 日
用人单位：_______________。
职业/工种/工作岗位：_______________。
事故时间：_________年_________月_________日。
事故地点：_______________。
诊断时间：_________年_________月_________日。
受伤害部位/职业病名称：_______________。
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
___________年___________月___________日。
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
甲方：______________(益阳)电子有限公司。
乙方：______________，女，汉族，住________省________市________区________镇________村________村民组，身份证号：________________.
鉴于乙方于________年________月________日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。
由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币________元整(大写：________万元整)。
甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。
乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。
本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。
本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。
本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。
甲方：________________乙方：________________。
法定代表人(授权代表)委托代理人：________________。
人民法院报09月28日。
首先，我们需要明确，本案原告是针对行政处罚提起的行政诉讼，
人民法院在审查行政处罚行为时，毫无疑问是全面审查。既可以审查。
该处罚行为有无法律根据或法律根据适当与否，也可以审查该处罚行。
为有无事实依据。对作为证据使用的消防部门的责任认定书，法院当。
然有权审查并决定是否采信。
该案中消防部门的意见是，法院无权审查其作出的责任认定书。
如果单就消防责任认定书提起诉讼，似乎才有可能产生消防部门这样。
的疑义。而像本案这样，原告对消防部门的行政处罚不服诉诸法院，
法院对证据有权审查，是不应当有任何争论的。对此，我们可以比照。
一下与消防部门的责任认定十分相像的交通事故的责任认定。1992年。
12月1日最高人民法院与公安部联合发布了《道路交通事故案件有关。
问题的通知》，该通知第四条规定：“当事人仅就公安机关作出的道。
路交通事故责任认定伤残评定不服，向人民法院提起行政诉讼或民事。
诉讼的，人民法院不予受理。当事人对作出的行政处罚决定不服提起。
行政诉讼或就损害赔偿问题提起民事诉讼的，以及法院审理交通肇事。
刑事案件时，人民法院经审查认为公安机关所作出的责任认定、伤残。
评定确属不妥，则不予采信，以人民法院审理认定的案件事实作为定。
案的依据。”可见，如果就行政处罚提起行政诉讼或就损害赔偿提起。
民事诉讼，或者在有关的刑事诉讼中，人民法院是有权审查作为证据。
使用的“责任认定书”的。对此，即使按照上述联合通知，也是没有。
问题的。有问题的在于这一规定的第一句话：“当事人仅就公安机关。
作出的道路交通事故责任认定伤残评定不服，向人民法院提起行政诉。
讼或民事诉讼的，人民法院不予受理。”这意味着，单独就责任认定。
提起诉讼，按照这一规定是不可以的。
道路交通责任认定与消防部门的消防事故的责任认定，无论从行。
为性质上还是从作出认定的两个部门法律地位上都极其近似，因此在。
可诉与否的问题上，具有可比性。
虽然人民法院可以审查认定责任的行政确认行为，但是为了使这。
种审查更经济、有效，审查应当是有节制的。从国外的普遍做法来看，
法院虽然可以对行政机关的行为进行司法审查，但这种审查一般是在。
尊重行政机关对事实的判断的基础上进行的。为什么法院要尊重行政。
机关对事实的判断？因为行政机关工作人员是某一领域的专家，法院。
的法官只是法律专家，从这个角度而言，尊重行政机关对事实的判断，
就是尊重专长和知识。而且这样做，避免无谓的重复，有利于节约时。
间、金钱。但是话又说回来，人非圣贤，孰能无过。为了防止行政机。
关工作人员滥用权力以致不实事求是地作出这类认定，人民法院在一。
定条件下是应当也是有权进行审查的。在针对行政处罚行为或针对赔。
偿事项等提起的诉讼中，如果不是必要，不一定重新审查这种认定。
但是法院如果相信行政机关的'这一确认行为是违法的，可以对该认定。
不予采信。这一点，如上所述，即使是按照已经不适用的1992年联合。
通知的第四条第一句话的规定，也是没有丝毫问题的。那么，单独就。
这种认定提起行政诉讼，是否可以？我们认为也是可以的。这一方面。
由于新司法解释的规定，因而不能将这种行政确认行为排除在行政诉。
讼的受案范围之外；另一方面，是由于客观上存在着行政机关作出违。
法认定的可能性。虽然这种审查在程度上受到一定的限制，但按照行。
政诉讼法及其司法解释的规定，是无法将这种确认行政行为排除在行。
政诉讼的范围之外的。当然，人民法院对单独就认定提起行政诉讼的。
案件，与上述行政处罚等案件，在审查的对象上是有区别的。上述案。
件审查对象是行政处罚行为，而这类案件审查对象是行政确认行为。
行政处罚行为是在认定相对人违法事实前提下，对其适用行政处罚。
而行政确认是对事实或法律关系的证明。在前一类案件中，行政确认。
可能是作为该处罚决定的证据使用的；而在对行政确认不服的案件中，
行政确认本身就是诉的对象。尽管有这一区别，我们认为，人民法院。
对行政确认的审查仍然有一定的限度。除非行政确认在作出程序上明。
显违法，否则，人民法院不宜以自己对事实的判断代替行政机关对事。
实的判断。因为，行政确认是对事实或法律关系的证明，而不是作出。
一个决定，因而不存在适用法律的问题；由于是确认而非决定，无权。
确认的机关或主体作出的确认，对当事人或其他决定而言都没有羁束。
力，因而也不存在主体是否合法的问题；行政确认是否违法，所剩下。
的衡量标准只有程序了。例如，行政机关派一方当事人去送应当送检。
的物品，违反了有关程序，显然由此作出的认定很可能是不正确的；
又如行政机关在作现场笔录时一人在场，由于违反了程序，据此作出。
的认定可能是不正确的。而且从行政诉讼的判决形式来说，对认定行。
为审查之后，人民法院也不可能代替行政机关重新作出认定，只能判。
决该确认行为违法予以撤销，或同时责令行政机关重新作出新的确认。
行为。可见，在单独就行政确认行为提起行政诉讼的案件中，对行政。
确认行为进行审查，应当是形式审，目的不是代替行政机关重新作出。
确认。这与在行政处罚等行政诉讼案件中，人民法院对行政机关的认。
定“不予采信”是不同的。
综上所述，人民法院在审查行政机关责任认定这种确认行为时，
由于当事人的请求不同，其审查的态度是不同的。在行政处罚等行政。
诉讼案中，人民法院把行政机关的认定当作证据使用，而在当事人单。
独就行政机关的确认行为提起的行政诉讼中，人民法院是把这种认定。
当作审查对象，从而导致了人民法院的区别对待。
(应松年系国家行政学院教授刘莘系中国政法大学副教授)。
答辩人：
地址：
被答辩人：
地址：
法定代表人：
风险提示：一份严谨的民事诉讼答辩状，首先需要分清是否属于法院主管，是否有需要写民事诉讼答辩状;其次是弄清楚受理法院的管辖;再有就是检查诉讼主体是否遗漏，是否有误;此外还应该注意起诉期限和诉讼时效的问题。
在明显存在上述问题时，不要急于答辩，答辩时在答辩中明确提出异议，往往能事半功倍，即可令对方“败诉”。
贵局于______年______月______日签发的______工伤举字(______)第______号《举证告知书》收悉，现____________有限公司(以下称“公司”)就与______工伤认定争议一案，提出答辩如下：
公司认为，______与公司之间是承揽法律关系，而不是劳动法律关系，其所受到的伤害不应认定为工伤。
其理由是：
根据《工伤保险条例》第十八的规定，______申请工伤认定，需提交其与公司存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料，故______申请工伤认定的对象主体应当是与其具有劳动关系的用人单位。
安装价为______元;。
施工过程中发生伤害和伤亡等一切事故，其费用由______承担。
由此可见，______自备劳动工具，自行聘请工作人员，自行安排劳动时间，从事上述承揽合同项下的承揽工作，并没有受到公司的管理和任何约束，其与公司之间是地位平等的承揽关系，而非劳动关系。
因此，______不应认定为工伤。
______与公司之间不具有劳动关系，公司被作为工伤认定对象主体不适格。
此外，______发生事故受伤，虽然按双方合同约定公司不需承担任何赔偿责任，但公司仍基于人道主义，借款____________元给______用于支付医药费，以便其可以及时得到治疗。
综上所述，公司认为，______与公司之间不是劳动关系，也不构成事实劳动关系，根据国务院《工伤保险条例》第十四条、______市人民政府《______市工伤保险实施办法》第______条的规定，不应当认定为工伤。
此致
答辩人：________________。
______年_____月_____日。
x人力资源和社会保障局：
关于_工伤认定一案，依照法律规定，特委托_(性别__，年龄__，工作单位，住址，联系电话)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限)：
1、提交工伤认定申请材料;。
2、签收相关法律文书;。
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。
委托人：(印章)受委托人：(签名或盖章)。
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：________________。
被申请人辩称：________________。
本委查明：________________。
上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。
本委认为：________________。
根据的规定，裁决如下：________________。
一、
二、
三、
(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。
(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。
一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。
首席仲裁员：________________。
仲裁员：________________。
仲裁员：________________。
____________年_______月______日。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
请求事项。
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××县(市)劳动和社会保障局。
申请人(签字)：××。
××××年××月××日。
人民法院在审查行政处罚行为时，毫无疑问是全面审查。既可以审查。
该处罚行为有无法律根据或法律根据适当与否，也可以审查该处罚行。
为有无事实依据。对作为证据使用的消防部门的责任认定书，法院当。
然有权审查并决定是否采信。
该案中消防部门的意见是，法院无权审查其作出的责任认定书。
如果单就消防责任认定书提起诉讼，似乎才有可能产生消防部门这样。
的疑义。而像本案这样，原告对消防部门的行政处罚不服诉诸法院，
法院对证据有权审查，是不应当有任何争论的。对此，我们可以比照。
一下与消防部门的责任认定十分相像的交通事故的责任认定。1992年。
12月1日最高人民法院与公安部联合发布了《道路交通事故案件有关。
问题的通知》，该通知第四条规定：“当事人仅就公安机关作出的道。
路交通事故责任认定伤残评定不服，向人民法院提起行政诉讼或民事。
诉讼的，人民法院不予受理。当事人对作出的.行政处罚决定不服提起。
行政诉讼或就损害赔偿问题提起民事诉讼的，以及法院审理交通肇事。
刑事案件时，人民法院经审查认为公安机关所作出的责任认定、伤残。
评定确属不妥，则不予采信，以人民法院审理认定的案件事实作为定。
案的依据。”可见，如果就行政处罚提起行政诉讼或就损害赔偿提起。
民事诉讼，或者在有关的刑事诉讼中，人民法院是有权审查作为证据。
使用的“责任认定书”的。对此，即使按照上述联合通知，也是没有。
问题的。有问题的在于这一规定的第一句话：“当事人仅就公安机关。
作出的道路交通事故责任认定伤残评定不服，向人民法院提起行政诉。
讼或民事诉讼的，人民法院不予受理。”这意味着，单独就责任认定。
提起诉讼，按照这一规定是不可以的。
道路交通责任认定与消防部门的消防事故的责任认定，无论从行。
为性质上还是从作出认定的两个部门法律地位上都极其近似，因此在。
可诉与否的问题上，具有可比性。
虽然人民法院可以审查认定责任的行政确认行为，但是为了使这。
种审查更经济、有效，审查应当是有节制的。从国外的普遍做法来看，
法院虽然可以对行政机关的行为进行司法审查，但这种审查一般是在。
尊重行政机关对事实的判断的基础上进行的。为什么法院要尊重行政。
机关对事实的判断？因为行政机关工作人员是某一领域的专家，法院。
的法官只是法律专家，从这个角度而言，尊重行政机关对事实的判断，
就是尊重专长和知识。而且这样做，避免无谓的重复，有利于节约时。
间、金钱。但是话又说回来，人非圣贤，孰能无过。为了防止行政机。
关工作人员滥用权力以致不实事求是地作出这类认定，人民法院在一。
定条件下是应当也是有权进行审查的。在针对行政处罚行为或针对赔。
偿事项等提起的诉讼中，如果不是必要，不一定重新审查这种认定。
但是法院如果相信行政机关的这一确认行为是违法的，可以对该认定。
不予采信。这一点，如上所述，即使是按照已经不适用的1992年联合。
通知的第四条第一句话的规定，也是没有丝毫问题的。那么，单独就。
这种认定提起行政诉讼，是否可以？我们认为也是可以的。这一方面。
由于新司法解释的规定，因而不能将这种行政确认行为排除在行政诉。
讼的受案范围之外；另一方面，是由于客观上存在着行政机关作出违。
法认定的可能性。虽然这种审查在程度上受到一定的限制，但按照行。
政诉讼法及其司法解释的规定，是无法将这种确认行政行为排除在行。
政诉讼的范围之外的。当然，人民法院对单独就认定提起行政诉讼的。
案件，与上述行政处罚等案件，在审查的对象上是有区别的。上述案。
件审查对象是行政处罚行为，而这类案件审查对象是行政确认行为。
行政处罚行为是在认定相对人违法事实前提下，对其适用行政处罚。
而行政确认是。
[1][2]。
被申请人：________________住所：________________。
第三人：________________住所：________________。
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：________________。
被申请人辩称：________________。
本委查明：________________。
上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。
本委认为：________________。
根据的规定，裁决如下：________________。
一、
二、
三、
(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。
(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。
一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。
首席仲裁员：________________。
仲裁员：________________。
仲裁员：________________。
____________年_______月______日。